Aportados por los Miembros de la Casa Dental Hispánica

SILABUS SOBRE PROTESIS TOTAL

Prof. Dr. Miguel Jerez Manzanero

En el tratamiento del desdentado total es nuestro objetivo la construcción de unas prótesis que

cumplan los requisitos de estética y funcionalidad adecuados para proporcionar al paciente la rehabilitación adecuada que le permita un uso satisfactorio.

Lo anterior será logrado al conseguir una estabilidad suficiente en todos los movimientos funcionales,

lo que equivale a decir que las prótesis han de tener una suficiente estabilidad de las bases y un correcto

equilibrio oclusal.

Estabilidad = Retención de las bases + Equilibrio oclusal

Haremos una exposición ordenada de los métodos empleados.

Retención en prótesis total:

Esta depende de ciertos factores físicos y anatomofisiológicos

A) Factores físicos:

1.- Adhesión

2.- Cohesión

3.- Presión atmosférica

1.- Adhesión (Atracción molecular entre cuerpos diferentes). Aquí juegan un papel importante:

- La superficie mucosa de apoyo

- La saliva

- La parte interna de la prótesis

2.- Cohesión (Atracción de las moléculas de la saliva entre sí)

En este apartado la cantidad y calidad de la secreción salivar juega un papel muy importante. Salivas

muy ricas (espesas) o muy pobres (fluidas) desfavorables.

3.- La presión atmosférica negativa (vacío parcial) viene a potencializar los anteriores factores físicos

de adhesión y cohesión. El conseguir la hermeticidad y el consecuente vacío parcial dependerá de la

terminación de los bordes de las prótesis, que a su vez dependen de nuestras impresiones.

Los bordes de las prótesis deben ser redondeados y descansar (sin comprimir excesivamente)

en los tejidos blandos, aprovechando los factores anatomo-fisiológicos para aprovechar (factores

biológicos positivos) y respetando los factores anatomo-fisiológicos pertinentes (factores biológicos

negativos).

Es de importancia fundamental la situación del borde posterior de la prótesis superior que deberá

descansar en el paladar blando, y allí ejercer una ligera presión para conseguir el cierre y hermeticidad

deseada durante la función. Esto, a su vez, dependerá que la prolongación del paladar duro por el blando

sea favorable o desfavorable (caer o no bruscamente), es el post-daming, que se hará de manera indirecta sobre el modelo,

rascando más o menos según la depresibilidad del paladar blando.

Debemos conocer y evaluar:

A). Los factores anatomo-fisiológicos para aprovechar (factores biológicos positivos).

B). Los factores anatomo-fisiológicos para respetar (factores biológicos negativos).

A). Factores anatomo-fisiológicos para aprovechar (factores biológicos positivos)

A) Maxilar superior

1) Región del paladar blando, es la región palatina posterior que comprende el paladar mucoso y

surco ptérigo maxilar.

2) Región paratuberositarias o bolsas paratuberositarias de Eisenring.

Estas regiones deben ser bien impresionadas y reproducidas en nuestros modelos para poder

extender las prótesis a estos niveles y darles la terminación adecuada.

B) Maxilar inferior:

1.- Región sublingual anterior

2.- Región sublingual posterior (ángulo postero-interno)

3.- Región de Fish

4.- Región de las eminencias piriformes

B). Factores anatomofisológicos para respetar (factores biológicos negativos)

A) Maxilar superior

1) Región del torus palatino o de la sutura intermaxilar cuando hace relieve

2) Región de Schroeder

3) Región del ligamento del ptérigo maxilar

4) Región de los frenillos vestibulares anterior y laterosuperiores

B) Maxilar inferior

1) Región vestibular anterior

2) Región maseterina

3) Regiones posteriores de la línea oblicua interna o cresta

4) Región de los frenillos vestibulares anterior y latero inferiores

5) Región del frenillo lingual y de los músculos genioglosos

Impresiones en prótesis total y obtención de modelos de trabajo

Tomaremos unas primeras impresiones preliminares utilizando unas cubetas estándar tipo

Schreinemarker bien elegidas y alginato de tipo duro, en nuestro caso CA-37.

Vaciaremos estas impresiones para obtener los modelos preliminares y usaremos una escayola de

tipo duro. Tanto el alginato como la escayola es fundamental que se mezclen con la adecuada relación aguapolvo (A/P) y se usen métodos de batido que eliminen las burbujas de aire, no vaciar una impresión de alginato posterior a 60-120 minutos y mantenerla en un ambiente húmedo.

Cubetas individuales

Las realizamos con placa-base termoplástico tipo EX_3-N

En primer lugar, marcaremos los límites de las cubetas. Para ello buscaremos el fondo del vestíbulo

obtenido en los modelos superior e inferior y a 2 mm. por el interior marcaremos una línea concéntrica. Esta será el límite de la cubeta.

Haremos igualmente la superior y la inferior.

Impresiones definitivas

a) Impresión superior

Realizamos el sellado periférico antero lateral con la ayuda de bastones (godiva) verde de Kerr. El

sellado posterosuperior (del borde posterior de la cubeta) lo realizamos con gutapercha en planchas (Guttaform o similar). La impresión la realizamos con pasta de oxido de zinc-eugenol (Luralite de Kerr)

b) Impresión inferior

Usaremos pasta verde (bastones) de Kerr para el sellado periférico de la franja sublingual. Tomaremos

la impresión con pasta termoplástica EX3-N-GOLD. Ordenamos realizar al paciente en todo momento el

Test. de Herbst.

Es fundamental que las pastas estén bien acondicionadas y se usen bien fluidas. Enfriar con agua fría antes de retirarlas de boca.

Modelos definitivos

Haremos el vaciado de las impresiones en escayola superdura tipo Velmix Stone de Kerr. Mezclar

y batir bien la relación (A/P) y sin burbujas. Introducir en agua para que el calor de la reacción terminal del

yeso no haga que este se pegue a la pasta de impresión.

A continuación se pueden realizar los modelos partidos superior e inferior, igualmente sobre los

modelos podemos delimitar la zona del paladar blando y de torus palatino o sutura intermaxilar, si hace

relieve, habrá que marcar el límite de borde posterior de la futura prótesis superior y eliminar en la sutura

intermaxilar.

Placas bases y rodetes oclusales. Registros

Se hará la superior y la inferior con placa base EX3-N y cera Moyco Beauty Pink-X- Hard. Tendremos

disponibles también tres mordidas de cera Moyco para tomar la relación céntrica y la mordida en protusiva.

Con la ayuda de los rodetes oclusales, tomaremos la dimensión vertical de oclusión, habiendo

previamente orientado el del rodete superior (que será el plano de oclusión), al plano de Camper y al bipupilar.

Con las ceras para mordida, con dos tomaremos la relación céntrica y con la restante la mordida

de protusiva.

Con el arco facial y la horquilla revestida de cera Moyco, tomaremos la posición del maxilar en el

cráneo para llevarla al miembro superior del articulador. Se debe usar articuladores semiajustables.

Montaremos el modelo superior, después el inferior con la ayuda de la cera en R.C., comprobaremos

el montaje con la otra mordida. Individualizamos la trayectoria condílea por medio de la mordida en protusiva.

Hallaremos el ángulo de Bennett, basándonos en la fórmula de Hanau H + 12 (H= trayectoria condílea).

Montaje de los dientes protéticos

Grupo antero-superior y antero-inferior.

Serán previamente elegidos el grupo antero-superior y antero-inferior con arreglo a la estética y tipo

morfológico constitucional del individuo. Se harán pruebas estéticas y fonéticas. A continuación se hará el

ajuste de la guía incisal.

Grupo latero- posterior superior e inferior.

Elegimos el grupo según la distancia existente desde el borde del canino inferior a la parte anterior

de la papila piriforme. Se montaran según la clase esquelética del paciente con o sin mordida cruzada.

Siempre se tenderá a montarlos en Clase I (neutroclusión). Una vez montados todos los dientes se hará

el encerado de las bases de las prótesis para realizar posteriormente el paso a acrílico y la polimerización

de las mismas.

Ajuste oclusal

Merced a los modelos partidos superior e inferior, una vez polimerizadas las prótesis, llevamos las

partes primarias de los modelos a las partes secundarias que estarían en el articulador sujetas por sus

pletinas correspondientes y así podremos hacer el ajuste oclusal.

Seguimos el concepto de ajuste oclusal de Lauritzen con cúspides anatómicas o semianatómicas, es decir, la morfología

de las caras oclusales de los premolares y molares superiores e inferiores, tienen cúspides:

- Anatómicas (30º-33º)

- Semianatómicas (12º-20º)

En el montaje haremos excursiones excéntricas (balanceadas) e igualmente en el ajuste oclusal. Así

pues para las lateroextrusiones serán balanceadas.

Existirán consecuencia, estabilidad en céntrica y equilibrio en lateroextrusión.

Usaremos las siguientes reglas:

Laterotrusión derecha:

- Ajustamos las cúspides vestibulares superiores en el lado de trabajo, buscando cúspides anatómicas.

- Crear surcos a nivel de las superficies oclusales inferiores del lado de trabajo. Ajuste oclusal transversal.

No tocar la cúspide distovestibular del segundo molar inferior, pues puede hacer falta para ajustar

la protusiva.

- Del lado del no trabajo tocar preferentemente la cúspides linguales superiores (ajuste oclusal diagonal)

Esto se hará comenzando con una laterotrusión derecha, a cuatro, después a tres, a dos y a un mm.

Laterotrusión izquierda: Se hará igual que la derecha.

Protusión:

Reducir los ángulos de Bennett a 0º y aumentar un grado la pendiente por cada grupo de 5º de

Bennett que hayamos suprimido.

Liberamos las esferas condíleas y haremos una protusión a 4 mm. y comenzamos la corrección

oclusal.

Ajustaremos tocando preferentemente en la vertiente distal de los dientes superiores y en la vertiente

mesial de los inferiores, haciendo con la fresa el ajuste oclusal transversal al diente.

Después pasaremos al 3 mm., haciendo el mismo desgaste luego a 2 y a 1 mm. En los dientes

protéticos anteriores el ajuste oclusal siempre se hará en cara lingual de las superiores.

Ajuste oclusal en Relación Céntrica:

Se liberan las esferas condíleas:

Si hay un deslizamiento anterior se corregirá con la regla mesial superior distal inferior al ajuste

oclusal será transversal.

Si interfiere una cúspide en ausencia de deslizamiento anterior se corregirá profundizando los surcos

antagonistas. Solo se toca la cúspide que interfiere si toca en 2 o en más posiciones (R.C., T. y N.T.)

Rodaje con pasta abrasiva

Puede usarse pasta abrasiva que podemos realizar con vaselina mezclada con polvo de carborundum

muy finos, y depositándola entre los dientes hacer movimientos de laterotrusión, protusión y circunvalación con las bolas condíleas libres.

Terminación de la parte externa de las prótesis

Superficie lingual superior

En términos generales la prótesis debe tener un grosor de 1,5 a 2 mm. Se pueden crear papilas

palatinas artificiales con una fresa redonda pequeña y haciendo unos surcos a este nivel.

La superficie vestibular antero-superior será recta, que no forme ángulo el diente con el acrílico de

base.

Superficie lingual inferior

Será cóncava para alojar la lengua. La superficie vestibular antero-inferior será una línea ligeramente

curvada hacia delante.

Las superficies vestibulares latero-posteriores superior e inferior serán convexas para facilitar la

autolimpieza.

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SOLUCIONES PROTESICAS COMBINADAS:

IMPLANTOPROTESIS (Sup.)                MIXTA CON ATACHES (Inf.)

Autor: Mariano Bueno Ros

CASO CLÍNICO:

Paciente de 51 años de edad que en su visita a consulta manifiesta su deseo de mejorar su aspecto estético y funcional, es portadora de un removible superior y otro inferior, deseando información sobre la colocación de implantes.

En una primera exploración se aprecia una movilidad de grado dos sobre el 13 por sobrecarga del aparato removible portador, retenido solamente por el gancho sobre el 13 que soporta el aparato.

Apreciando también reabsorción ósea en sectores posteriores, tanto a nivel longitudinal, como, en anchura de cresta, (2,5 mm), más acentuada sobre el sector derecho. Por es motivo se opta por la colocación de implantes en zona anterior y zona posterior izquierda por su mayor densidad ósea.

IMPLANTES: “TRUE MAX IMPLANT” (TMI System)

Se opta por un tratamiento de implantes endoóseos “True Max Implant” (TMI System), por su morfología y técnica quirúrgica ya que sus características son diferentes y superiores con respectos a los implantes utilizados en la actualidad.

En esta técnica quirúrgica hay un tipo de reparación ósea poco desarrollada en implantología; la Reparación Ósea Primaria (ROP).

La Reparación Ósea Primaria (ROP) consigue la reparación de la capa ósea fracturada en solo 45 días, sin formación de callo óseo. Se obtiene así en la zona yuxtapuesta una particular forma de reparación que no pasa por la fase normal colectiva, pero que activa directamente la exposición del hueso primario. Eso pasa solamente en presencia de una elevada precisión de acoplamiento de las paredes óseas. Esta posibilidad en implantología es excepcionalmente útil porque permite la cicatrización ósea en tiempo mucho más corto y una cantidad de integración de los implantes netamente superior a los otros sistemas de cicatrización normalmente utilizados.

Sobre los espacios, 12, 11 + 21 y 24 se le colocan implantes de 3,7 mm de diámetro, por 13 mm de longitud, siendo de 4,2 mm de diámetro por 13 mm de longitud el colocado sobre el espacio 25. Teniendo como diente natural el 13, sobre el que se realiza un casquillo telescópico.

Una vez transcurrido el tiempo de R.O.P. (45 días) se procede a la toma de impresiones y registros para la realización en el laboratorio de las prótesis que al paciente se le va a colocar.

FIGURA Nº1                         FIGURA Nº 2

(Figura nº 1) Los implantes colocados sin las tapas de cicatrización y preparados para la inserción de los transfer de toma de impresiones.) (Figura nº 2) La que nos muestra la mandíbula con la preparación de los pilares vitales que posee la paciente y que nos servirán para el soporte de la prótesis inferior.

FASE DE LABORATORIO:

Sobre la mandíbula el paciente dispone de cinco dientes naturales que nos sirven de soporte para la colocación de una prótesis esquelética soportada por ataches verticales, (Preci-Line) colocados sobre los pilares 32 y 43.

Para la confección de la prótesis superior confeccionamos el modelo maestro con encías blandas desmontables para apreciar mejor los ajustes de las barras.

METAL EMPLEADO: “TILITE”

Para la realización de la prótesis sobre el maxilar optamos por realizar dos barras fresadas a 4º corrigiendo las angulaciones de los implantes. El metal empleado en éste caso ha sido “Tilite” de la firma Talladium, tanto para la prótesis fija inferior, como, para las barras y la supra-estructura que tendrá una entrada ajustada a fricción sobre la parte superior.

La elección de ésta aleación para éste tipo de trabajos de precisión es por su pureza, biocompatibilidad y cualidades físicas y mecánicas ya descritas anteriormente en éste artículo.

La fluidez de ésta aleación nos permite conseguir un perfecto ajuste, así como, poder fresar las barras con una cierta facilidad, todo ello, sin olvidarnos lo muy importante que es trabajar el revestimiento calculando su expansión (líquido-agua destilada-revestimiento) con proporciones dependiendo de la longitud de las barras o puentes, así como, su punto de fusión. (1.329º C) Al trabajar con expansión controlada, éste metal nos evita posibles soldaduras posteriores, opción muy importante.

TABLA DE EXPANSIÓN:

% Líquido % Agua Destilada

CORONA INDIVIDUALES 75 % 25 %

PUENTES 2-3 PIEZAS 75 % 25 %

PUENTES 4-6 PIEZAS 80 % 20 %

BARRAS 2-3 IMPLANTES 80 % 20 %

PUENTES 7 PIEZAS 85 % 15 %

BARRAS MEDIANAS 85 % 15 %

REHABILITACIONES CERRADAS 85 % 15 %

BARRAS EXTENSAS 90 % 10 %

REHABILITACIONES ABIERTAS 95 % 05 %

TEMPORIZACIÓN DE LOS CILINDROS EN HORNO DE PRECALENTAMIENTO:

RAMPA TIEMPO SUBIDA TEMPERATURA MANTENIMIENTO GRADOS SUBIDA

R 1 35 Minutos 220º 45-60 Minutos 6º x Minuto

R 2 50 Minutos 600º 30 Minutos 8º x Minuto

R 3 25 Minutos 815º 30-50 Minutos 10º x Minuto

NOTA: Tabla válida para revestimientos, Micro-Fine 1.700 (Talladium) y Z 4 de N&V

FIGURA Nº 3                                       FIGURA Nº 4

Sobre los modelos de trabajo y en las figuras nº 3-4 apreciamos la barra superior sobre el cuadrante anterior y la prótesis fija inferior con un fresado lingual y los ataches verticales tipo Preci-Line.

PASOS CLÍNICOS:

Como fase final se procede a la colocación de las prótesis por parte del clínico que antes de su colocación comprueba, su oclusión, el ajuste pasivo de las barras, la telescópica con su fricción que ejerce su parte secundaria, la fricción de la supra-estructura sobre las barras fresadas, y sobre la mandíbula observamos, el ajuste de la parte fija y ajuste y fricción de los ataches que van ha soportar el esquelético que se ha confeccionado.

FIGURA Nº 5                                       FIGURA Nº 6

La figura nº 3 ya nos mostraba los pilares inferiores preparados, y en la figura nº 5 vemos la prótesis fija inferior ya cementada sobre los pilares y el esquelético colocado, apreciando una similitud de forma y color con la encía de la paciente. Resina tratada con pigmentos coloreados donde conseguimos una estética óptima con la similitud de la encía del paciente.

Sobre el maxilar procedemos a la fijación con los tornillos del sistema de las dos barras fresadas y la cementación de la corona telescópica ubicada sobre el pilar 13, como nos muestra la figura nº 6.

FIGURA Nº 7

En la figura nº 7 podemos verificar el aspecto estético que nos muestra el paciente con un resultado final muy óptimo y satisfactorio, tanto por parte del paciente, como del equipo de trabajo clínico-laboratorio.

AGRADECIMIENTOS:

El autor agradece profundamente al paciente su consentimiento de las imágenes tomadas para su publicación, así como, a Talladium España por su facilitación de datos técnicos y su aportación científica para completar dicho artículo y al equipo humano del Lab. M.B. Dental y Lab. Técnicos Dentales.

Mariano Bueno Ros

Técnico Dental (Habilitado)

Asesor Científico CiperDent Group

Telf. 965 26 96 48

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www.masdental.es

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